Azoospermia ed il recupero microchirurgico degli spermatozoi

La Azoospermia è una situazione clinica caratterizzata dall' assenza di spermatozoi nel liquido seminale. Interessa circa 1% di tutta la popolazione maschile ed il 10-15% dei maschi con problemi di fertilità.

Oggi grazie alle nuove tecniche microchirurgiche sono molti i casi in cui l'Azoospermia si può curare, ovviamente tenendo conto delle cause che la generano.

La Azoospermia va inoltre affrontata in Centri di eccellenza con capacità di un approccio multidisciplinare che deve prevedere il coinvolgimento contemporaneo di  Andrologi,Ecografisti,Microbiologi, Genetisti,Biologi della Riproduzione Umana,Psicossesuologici,Ginecologi e medici di famiglia.

QUALI SONO LE CAUSE?

Le cause scatenanti una Azoospermia devono essere divise in Ostruttive (OA) e Non Ostruttive (NOA).

Una Azoospermia Ostruttiva, detta anche Azoospermia Escretoria, può avere cause congenite come:

• Assenza dei dotti deferenti ossia condotti deputati al trasporto degli spermatozoi dal testicolo all’esterno
• Da uno strozzamento dei dotti eiaculatori
• Da problemi all’interno della Prostata (Cisti Prostatiche)
• Vescicole seminali
• La Sindrome di Young.

 Le Azoospermie di tipo Ostruttivo possono avere anche cause acquisite, rappresentate invece da:

• Infezioni con ostruzione delle vie Seminali, ossia i condotti deputati al passaggio degli spermatozoi verso l’esterno
• Traumi da una vasectomia , cioè una precedente chiusura dei Deferenti per fini contraccettivi
• Fallimento di una ricostruzione di una via seminale dopo vasectomia
• Lesioni provocate da interventi precedenti di chirurgia scrotale, inguinale o pelvica.

Le Azoospermie di tipo Ostruttivo coprono circa il 35% della casistica e sono quelle che hanno la maggiore probabibilità di essere curate, ricorrendo nella maggior parte dei casi ad un intervento microchirugico per risolvere  l'ostruzione e successivamente al prelievo mirato e selettivo degli spermatozoi più promettenti.

In una Azoospermia Non-Ostruttiva, detta anche Azoospermia Secretoria, le cause congenite sono invece date da:

• Disgenesia Testicolare
•  Criptorchidismo, ossia testicolo non disceso regolarmente nello scroto
• Alterazioni Genetiche come la Sindrome di Klinefelter o di Kallmann
• Le microdelezioni del cromosoma Y
• Dalle Aplasie delle Cellule Germinali(Sindrome sole cellule di Sertoli).

Tra le cause acquisite di una Azoospermia Secretoria, ci sono:

• Il Varicocele (approfondisci)
• I traumi del Testicolo
• Le cause post-infiammatorie
• Le cause farmacologiche (Farmaci citotossici)
• I tumori testicolari
• Una pregressa radio o chemioterapia
• Malattie sistemiche
• Atrofia testicolare post-chirurgica.

Le Azoospermie di tipo Secretivo coprono circa il 65% dei casi, sono in genere più problematiche ma hanno anch'esse buone possibilità di cura.

COME CURARE L'AZOOSPERMIA?

L’approccio nei soggetti affetti da Azoospermia prevede dapprima una serie di indagini andrologiche preposte all’individuazione delle cause che sono alla base delle disfunzioni dell’apparato riproduttivo, siano esse di tipo funzionale o meccanico.

Nello specifico:

• Esami Ormonali
  • FSH
  • INIBINA B

• Esami Genetici
  • CARITIPO
  • MICRODELEZIONE CROMOSOMA Y
  • FIBROSI CISTICA

• Esami Biologici
  • PARAMETRI SEMINALI quali Volume/ml e Ph

• Esami Ecografici
  • Dimensioni Testicolari

Se l’Andrologo, con l’ausilio di tali esami specialistici, esclude le cause endocrine e quelle suscettibili di terapia medica, rimarranno da valutare cause funzionali risolvibili seguendo un iter diagnostico-terapeutico di tipo chirurgico, in particolare microchirurgico.

È indispensabile considerare che il trattamento microchirurgico della infertilità maschile deve essere affidato ad un’equipe allenata da tempo a questa tecnica.

In caso di Azoospermia di natura ostruttiva si può tentare, se anatomicamente possibile, una ricostruzione microchirurgica delle vie seminali con utilizzo di strumentario adatto e mezzi ottici di ingrandimento.
Nel contesto dello stesso intervento, la fase esplorativa viene abbinata all’eventuale fase ricostruttiva che servirà a riaprire ai gameti la strada verso l’esterno.

I pazienti che non ottengono il ripristino della vie seminale mediante l’applicazione della tecnica ricostruttiva hanno dalla loro parte un ulteriore aiuto che viene dalla applicazione della microchirurgia al campo dell’infertilità maschile.

Nel corso dello stesso intervento, a scopo preventivo, dai tubuli epididimari o seminiferi si prelevano spermatozoi e si crioconservano in azoto liquido a –196 °C per un loro successivo utilizzo mediante tecniche di PMA.

In questo contesto risulta di fondamentale importanza il supporto biologico, non solo ai fini della crioconservazione del materiale prelevato microchirurgicamente, ma anche ai fini della ricanalizzazione delle vie seminale. La consulenza biologica estemporanea sulla presenza di gameti in determinati loci epididimari, ed esempio, fornisce utili indicazioni al chirurgo per l’esecuzione di una complessa vaso-epididimostomia.

ESISTE UN'ALTERNATIVA ALLA RICOSTRUZIONE MICROCHIRURGICA?

Le patologie ostruttive (OA) ed anatomiche dell’apparato genitale maschile potrebbero anche non essere trattate chirurgicamente se la coppia fosse propensa a ricorrere direttamente ad un programma di fecondazione microassistita con l’utilizzo di spermatozoi intraparenchimali o epididimari.

In questo ambito ancora oggi presso molti centri nel mondo utilizzano tecniche ormai superate.

La garanzia di un risultato, soprattutto nella ricerca degli spermatozoi direttamente nel testicolo, deve essere oggi affidata alle tecniche microchirurgiche che hanno rivoluzionato la modalità di individuazione delle sedi ottimali ove i migliori gameti maschili sono prodotti.

L'esperienza trentennale del nostro gruppo nell'infertilità maschile unita dunque alla Microchirurgia, si realizza nell'uso del "MicroTESE" (prelievo Microchirurgico degli spermatozoi testicolari) rigorosamente realizzata al microscopio operatorio.

Attualmente la nuova normativa sulla P.M.A. (Legge40/2004) impone la gradualità degli interventi terapeutici medici e/o chirurgici nella coppia prima di iniziare il programma riproduttivo, specie se l’età dei partner lo consente. Alla luce di questa legge, quindi, diventa imperativo, ove possibile, tentare di ripristinare l’anatomia fisiologica delle gonadi maschili.

Anche nel caso di Azoospermie di natura non ostruttiva (NOA), ovvero quelle determinate da alterazioni ormonali, genetiche, o da terapie chemioterapiche, la microchirurgia rappresenta un valido supporto per il paziente andrologico. L’esecuzione di una biopsia testicolare tradizionale, o di un agoaspirato testicolare, infatti, non permettono di individuare con certezza eventuali loci di spermatogenesi. Non sono rari i casi di recupero negativo ricorrendo a queste tecniche. L’esecuzione di una dissezione Microchirurgica del parenchima testicolare e di un prelievo di tubuli seminiferi con ausilio di mezzi ottici di ingrandimento (MicroTESE), seppur moderatamente più invasiva, è una tecnica che aumenta sensibilmente l’individuazione di loci di spermatogenesi e le percentuali di recupero chirurgico di spermatozoi.

Per approfondimenti, leggere l'articolo Azoospermia e MicroTESE

In conclusione, la microchirurgia andrologica rappresenta un valido strumento diagnostico e terapeutico nel trattamento dell’Azoospermia, sia essa di tipo Escretoria o Secretiva. Nel contesto di un approccio microchirurgico è di fondamentale importanza la figura dell’andrologo clinico che avrà opportunamente preparato il paziente all’intervento, sottoponendolo ad eventuali terapie mirate a sostenere o stimolare la spermatogenesi. Altrettanto importante è il supporto del biologo della riproduzione umana che ha il delicato compito di valutare la qualità dei gameti prelevati in corso di intervento ed avviarli a procedure di crioconservazione o PMA.

Per questo motivo, in questi ultimi anni la nostra attenzione è stata rivolta particolarmente all’approccio biologico, che affiancando le tecniche microchirurgiche, deve essere sempre più preciso e mirato al recupero delle cellule nemaspermiche senza che esse ne siano danneggiate. 

"La nostra esperienza ci ha permesso negli anni di capire come da un buon inquadramento diagnostico (ecografico, dosaggi ormonali) sia possibile sempre di piu' prevedere un recupero ottimale ( i nostri dati attuali dicono che la dimensione testicolare possa essere predittiva ai fini di recupeo delle cellule nemaspermiche nel paziente azoospermico). inoltre in questi anni il supporto biologico e il perfezionamento delle tecniche sempre piu avanzate ci hanno permesso di avere risultati sempre piu soddisfacenti."

Dott.ssa Ilaria Ortensi, BIOLOGA DELLA RIPRODUZIONE UMANA, membro del COMITATO ESECUTIVO DELLA SOCIETA ITALIANA DI ANDROLOGIA 

La esplorazione Microchirurgica sarà eseguita in particolare per una valutazione di pervietà ed una eventuale ricostruzione in Microchirurgia delle vie seminali; in seguito durante lo stesso intervento si eseguirà una Biopsia Testicolare Diagnostica, ed infine, un prelievo di spermatozoi ai fini di una Crioconservazione; questo ultimo procedimento detto Microtese, deve esser eseguito mediante uso del microscopio operatorio,  con impiego di un elevato numero di ingrandimenti(Da 4 fino a 30 X), strumentario Microchirurgico e una specifica capacità chirurgica del Microchirurgo. La tecnica tradizionale di prelievo di spermatozoi senza utilizzo di Microscopio Operatorio non è in grado di garantire gli stessi standard di percentuale di recupero. Infine va compreso che i danni che si possono procurare al testicolo durante queste procedure  sono inesistenti con la tecnica microchirurgica. 

 

Microscopio Operatorio Tridimensionale 3D

PRIMI IN ITALIA NELL'UTILIZZO DEL 3D SUL TESTICOLO

La grande innovazione tecnologica di questi ultimi anni è la realizzazione del Microscopio Operatorio Tridimensionale. Questo strumento rappresenta l’ultima creazione nel settore della Microchirurgia  ed unisce i moderni sistemi di Ingrandimento ottico ed il procedimento Robotico; infatti tutta la procedura di magnificazione dell'immagine scaturisce mediante un controllo elettronico robotizzato dell’intero sistema.

 Il risultato è una possibilità di visione per il microchirurgo di un campo operatorio ingrandito fino a 30 volte con tutte le caratteristiche di una visione tridimensionale, che riproduce quindi la vera visone umana , che con la vista in contemporanea dei 2 occhi si realizza in 3D.

In realtà il Microchirurgo vede l’immagine del testicolo che sta esplorando su di un grande schermo, di 3 metri per 3, di fronte a lui. Per coloro che come noi lo stanno utilizzando, l’impressione è quella di trovarsi direttamente nel testicolo, vivendo in diretta la visione dei tubuli seminiferi con le loro peculiari caratteristiche anatomiche di volta in volta. Ad esempio, si avrà la esatta sensazione se i tubuli di fronte all’operatore saranno dilatati o meno. Nel primo caso questo può significare un possibile presenza al loro interno dei preziosi, ed in alcuni casi, rarissimi spermatozoi. 

Azoospermia,Microtese e Carcinoma in Situ

    Infine va sottolineato ulteriormente che quando un Testicolo produce pochi o pochissimi spermatozoi, od addirittura nessuno esiste la possibilità che possa svilupparsi in quel contesto un Tumore Testicolare.. diventa quindi ancora piu importante non solo ai fini riproduttivi ma anche come diagnosi precoce nell'indentificazione di zone sospette una Neoplasia in fase di crescita, detta “Carcinoma in Situ l' esecuzione di un Microtese.

Per tale motivo è ormai ben dimostrato scientificatamente che la Esplorazione Testicolare alla scopo della ricerca e prelievo di spermatozoi  per la crioconservazione e quindi  per la Procreazione medica assistita, deve esser utile anche per prelievi multipli mirati in tutto il contesto del tessuto testicolare, allo scopo di individuare in zone sospette una Neoplasia in fase di crescita, detta “Carcinoma in Situ”,con il significato che trattandosi di un tumore appena insorto e circoscritto, la sua asportazione immediata, consentirà una ottima prognosi a distanza di tempo ed una guarigione certa. 

Azoospermia e Varicocele

In presenza di Azoospermia e Varicocele in uno stesso paziente , in assenza di altre possibili cause di danno testicolare, si deve ritenere utili correggere il Varicocele, specialmente in funzione di un possibile trattamento con Procreazione medica assistita.

Inoltre Il trattamento microchirurgico del Varicocele può offrire ai pazienti con azoospermia ostruttiva l’opportunità di veder comparire spermatozoi nel loro eiaculato ed anche conseguentemente  la possibilità di un  futuro concepimento naturale.